Abschnitt A · Kopfbogen und Auftragsrahmen

Gutachterliche Stellungnahme zum Bedingungswerk einer privaten Krankheitskostenvollversicherung

Aktenzeichen: HVM-KV-2026/0001
Erstellt: 07.08.2026

Gegenstand des Auftrags ist die gutachterliche Würdigung des vorgelegten Bedingungswerks nebst Tarifbedingungen, Antragsdokument und Nachträgen. Die Stellungnahme ist eine gutachterliche Einschätzung nach dem Stand der eingereichten Unterlagen und ersetzt keine Beratung nach §§ 60–62 VVG. Der dargestellte Fall ist vollständig fiktiv und dient als Abnahmemuster der Referenzfassung.

Abschnitt B

Stammdaten (pseudonymisiert)

Alias: Mandantin M. B. (Alias)
Geburtsjahr: 1984 (fiktiv)
Berufsgruppe: Handwerk und Lebensmittelverarbeitung — Betriebsinhaberin eines Backhandwerksbetriebs (fiktiv)
Region: Freie und Hansestadt Hamburg
Versicherungsbeginn: 01.07.2019
Tarifstufe: Vollversicherung, Stufe Komfort, ambulant/stationär/zahn
Beitragsangaben: keine (Regel R9 – Prämienneutralität der Vorlage)
Selbstbeteiligung: 600 EUR je Kalenderjahr

Berufsgruppen-Sensitivität: Körperliche Beanspruchung, Hautbelastung, Schicht- und Frühdienst, hohe Ausfallrelevanz bei Selbstständigkeit. Angewandte Modifikatoren: heilpraktiker × 1.3, kuendigung × 1.2, zuschlaege_ausschluesse × 1.2.

Abschnitt C

Mandantenbedarf und Risikoprofil

Bedarf nach Mandantenangabe: Absicherung ambulanter und stationärer Kosten mit Wahlleistungen, planbare Zahnleistung, kalkulierbare Beitragsentwicklung im Alter.
Risikoprofil: Berufsgruppe Handwerk und Lebensmittelverarbeitung; Vertragsphase III (laufende Leistungsphase); keine offenen Vorerkrankungsangaben in den Unterlagen.
Prüfschwerpunkt aus dem Bedarf: Zahnstaffel, Hilfsmittelkatalog, GOÄ-Erstattungsgrenzen, Beitragsanpassungsklausel.
Angewandte Gewichtungsmodifikatoren: heilpraktiker × 1.3, kuendigung × 1.2, zuschlaege_ausschluesse × 1.2

Der Bedarf wird ausschließlich aus den Mandantenangaben abgeleitet; nicht belegte Annahmen werden als GRAU geführt und als Klärungsauftrag ausgewiesen (R4).

Abschnitt D

Unterlagenverzeichnis und Datenstand

Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil I (MB/KK 2009), Stand 01/2024, 18 Seiten.
Tarifbedingungen Stufe Komfort, Stand 01/2024, 26 Seiten.
Versicherungsschein nebst Nachtrag Nr. 2 vom 01.09.2019, 4 Seiten.
Antragsformular vom 12.06.2019, 6 Seiten.

Nicht vorgelegt: Beratungsdokumentation zum Vertragsschluss, Gesundheitserklärung, aktuelle Standmitteilung zur Alterungsrückstellung. Diese Unterlagen werden als Informationslücke geführt; eine Bewertung zu Lasten oder zu Gunsten einer Partei erfolgt nicht.

Abschnitt E

Phasenbezogene Prüfung

Phase I – Antrag und Risikoprüfung

Phasengewicht 1.1 · 4 Befunde

Von der Antragsaufnahme bis zur Policierung einschließlich Gesundheitsfragen, Zuschlägen und Ausschlüssen.

— Sind die Antragsfragen zeitlich und inhaltlich bestimmt gefasst?
— Sind Zuschläge und Ausschlüsse begründet, befristet und überprüfbar?
— Stimmen Antragsinhalt und policierter Vertrag überein?

GrünGelbRotGrau

Phase II – Wartezeit und Leistungsbeginn

Phasengewicht 0.9 · 2 Befunde

Zeitraum zwischen Versicherungsbeginn und uneingeschränktem Leistungsanspruch.

— Bestehen allgemeine oder besondere Wartezeiten?
— Ist ein Erlass gegen ärztliche Untersuchung vorgesehen?

GelbGrün

Phase III – Laufende Leistungsphase

Phasengewicht 1.3 · 9 Befunde

Regelbetrieb des Vertrages: ambulante, stationäre und zahnärztliche Leistungen, Obliegenheiten im Leistungsfall.

— Wie weit reicht das Leistungsversprechen dem Wortlaut nach?
— Welche Obliegenheiten treffen den Versicherungsnehmer im Leistungsfall?
— Bestehen Genehmigungsvorbehalte ohne Entscheidungsfrist?

GrünGelbGrünGelbGelbRotGrünGelbGelb

Phase IV – Veränderung und Tarifwechsel

Phasengewicht 1.1 · 2 Befunde

Beitragsanpassung, Tarifwechsel nach § 204 VVG, Optionsrechte, Berufs- oder Ortswechsel.

— Ist die Beitragsanpassungsklausel transparent und nachvollziehbar?
— Besteht ein Wechselrecht ohne erneute Risikoprüfung?

GrünGrün

Phase V – Störung und Fortführung

Phasengewicht 1.0 · 1 Befunde

Zahlungsverzug, Ruhen, Anwartschaft, Notlagentarif, Kündigung und Auslandsaufenthalt.

— Bestehen Anwartschafts- und Ruhensregelungen?
— Welche Folgen hat der Zahlungsverzug nach dem Bedingungswortlaut?

Gelb

Phase VI – Leistungsphase im Alter

Phasengewicht 1.2 · 1 Befunde

Beitragslast ab dem Ruhestand, Alterungsrückstellung, Entlastungsbausteine, Pflegeschnittstelle.

— Wie ist die Alterungsrückstellung dargestellt?
— Bestehen vertraglich zugesagte Entlastungskomponenten?

Gelb

Abschnitt F

Kriterienmatrix mit Ampelbewertung

Kriterienmatrix mit Ampelbewertung und Fundstelle
Kriterium	Ampel	Fundstelle	Gutachterliche Würdigung	Gew.
Vertragsgrundlagen und Bedingungsstand Phase antrag	Grün	AVB Teil I § 1 Abs. 1, Stand 01/2024, S. 3 „Grundlage des Versicherungsverhältnisses sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, bestehend aus Teil I (MB/KK 2009) und Teil II (Tarifbedingungen).“	Die maßgeblichen Bedingungswerke sind vollständig benannt und mit Bedingungsstand datiert; Verweisketten sind auflösbar. § 1 MB/KK, § 7 VVG	3.0
Umfang des Leistungsversprechens Phase leistung	Grün	Tarifbedingungen Ziffer 2.1, S. 11 „Erstattet werden die Kosten für ambulante Heilbehandlung zu 100 % im Rahmen der Gebührenordnungen.“	Ambulante und stationäre Heilbehandlung werden ohne betragsmäßige Jahreshöchstgrenze erstattet. § 192 Abs. 1 VVG, § 4 MB/KK	5.0
Anerkennung des Gebührenrahmens (GOÄ/GOZ) Phase leistung	Gelb	Tarifbedingungen Ziffer 2.4, S. 12 „Erstattungsfähig sind Aufwendungen bis zu den Regelhöchstsätzen der GOÄ und GOZ.“	Eine Erstattung oberhalb der Regelhöchstsätze ist nicht zugesagt. Bei begründeter Überschreitung nach § 5 Abs. 2 GOÄ verbleibt eine Eigenbeteiligung. Für die geprüfte Berufsgruppe erhöht sich das Gewicht dieses Kriteriums nicht, wohl aber die praktische Relevanz bei Belegarztleistungen. § 5 GOÄ, § 192 Abs. 2 VVG	4.0
Offene Leistungsklausel / Methodenoffenheit Phase leistung	Grün	AVB Teil I § 4 Abs. 6, S. 6 „Der Versicherer leistet auch für Methoden, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben.“	Die Klausel entspricht dem Wortlaut der Öffnungsregelung und ist nicht auf einen geschlossenen Katalog verengt. § 4 Abs. 6 MB/KK, § 192 Abs. 1 VVG	4.0
Heilmittel, Hilfsmittel und Heilpraktiker Phase leistung	Gelb	Tarifbedingungen Ziffer 3.2, S. 14 „Hilfsmittel werden gemäß dem in Anlage 1 aufgeführten Verzeichnis erstattet; nicht aufgeführte Hilfsmittel sind nicht erstattungsfähig.“	Es liegt ein geschlossener Hilfsmittelkatalog vor. Eine Öffnungsklausel für technische Weiterentwicklungen fehlt. Für die geprüfte Berufsgruppe (Handwerk mit körperlicher Beanspruchung) wirkt sich dies überproportional aus; das Kriterienrecht wird deshalb mit dem berufsgruppenbezogenen Modifikator gewichtet. § 4 Abs. 3 MB/KK	3.0
Psychotherapie Phase leistung	Gelb	Tarifbedingungen Ziffer 3.5, S. 15 „Psychotherapeutische Behandlung wird für bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr erstattet.“	Die Sitzungszahl liegt unterhalb des erreichbaren Marktstandards; eine Verlängerungsoption ist vorgesehen, jedoch ohne Entscheidungsfrist des Versicherers. § 4 MB/KK	3.0
Stationäre Versorgung und Wahlleistungen Phase leistung	Rot	Tarifbedingungen Ziffer 4.3, S. 17 „Wird ein anderes als das nach Art und Schwere der Erkrankung nächstgelegene geeignete Krankenhaus in Anspruch genommen, werden die Mehrkosten nicht erstattet.“	Die Mehrkostenklausel schränkt die freie Krankenhauswahl wirtschaftlich ein. Die Klausel knüpft an einen unbestimmten Maßstab („geeignet“) an, dessen Reichweite für den Versicherungsnehmer im Leistungsfall nicht vorhersehbar ist; sie führt bei planbaren Eingriffen in spezialisierten Häusern zu einer erheblichen Eigenbeteiligung. § 4 Abs. 4 MB/KK, § 17 KHEntgG, § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB (Transparenzgebot)	4.0
Zahnersatz, Zahnbehandlung, Kieferorthopädie Phase wartezeit	Gelb	Tarifbedingungen Ziffer 5.2, S. 19 „Für Zahnersatz werden 70 % der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt; in den ersten vier Versicherungsjahren gilt eine Summenstaffel.“	Die Erstattungsquote liegt im mittleren Marktbereich, die Summenstaffel über vier Jahre verzögert höhere Aufwendungen. § 4 MB/KK	4.0
Beitragsstabilität und Alterungsrückstellung Phase alter	Gelb	AVB Teil I § 8b Abs. 1, S. 9 „Der Versicherer ist berechtigt, die Beiträge zu überprüfen und anzupassen, wenn der Vergleich der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen eine Abweichung von mehr als 5 % ergibt.“	Die Anpassungsklausel gibt den gesetzlichen Auslösefaktor wieder und ist transparent. Eine vertraglich zugesagte Beitragsentlastungskomponente für die Leistungsphase im Alter ist nicht vereinbart; die Alterungsrückstellung ist im Bedingungswerk nicht bezifferbar dargestellt. § 203 Abs. 2 VVG, § 155 VAG	5.0
Tarifwechsel und Optionsrechte Phase veraenderung	Grün	AVB Teil I § 13 Abs. 4, S. 12 „Der Versicherungsnehmer kann Umstufung in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz verlangen; erworbene Rechte und die Alterungsrückstellung werden angerechnet.“	Das gesetzliche Wechselrecht ist bedingungsseitig abgebildet und nicht erschwert. § 204 VVG	3.0
Selbstbeteiligung und Beitragsrückerstattung Phase leistung	Grün	Tarifbedingungen Ziffer 7.1, S. 22 „Die Selbstbeteiligung beträgt 600 EUR je Kalenderjahr für ambulante Leistungen.“	Die Selbstbeteiligung ist betragsmäßig fixiert und nicht dynamisiert; die Beitragsrückerstattung ist bedingungsgemäß geregelt. § 193 VVG	2.0
Antragsangaben und Risikoprüfung Phase antrag	Gelb	Antragsformular Abschnitt C Frage 4; AVB Teil I § 9 Abs. 1 „Bestanden in den letzten fünf Jahren Beschwerden, Krankheiten oder Beeinträchtigungen?“	Der Zeitbezug der Antragsfrage (fünf Jahre) und die Anzeigeobliegenheit der AVB, die auf „alle bekannten Umstände“ verweist, decken sich nicht vollständig. Die Abweichung ist als Konsistenzbefund ausgewiesen; eine Bewertung der materiellen Folgen erfolgt nicht, da die Gesundheitserklärung nicht vorgelegt wurde. §§ 19, 21 VVG	4.0
Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse Phase antrag	Rot	Versicherungsschein Nachtrag Nr. 2 vom 01.09.2019, Ziffer 3 „Für Erkrankungen der Wirbelsäule und deren Folgen besteht kein Versicherungsschutz.“	Der Leistungsausschluss ist unbefristet, ohne Begründung im Nachtrag dokumentiert und ohne Regelung zur späteren Überprüfung. Für die geprüfte Berufsgruppe mit körperlicher Beanspruchung betrifft der Ausschluss einen einschlägigen Hauptrisikobereich; das Kriterium wird berufsgruppensensitiv höher gewichtet. § 192 Abs. 1 VVG (Beschränkung des vertraglichen Leistungsumfangs durch besondere Vereinbarung); § 307 Abs. 1 BGB nur, soweit der Ausschluss als vorformulierte Vertragsbedingung einzuordnen ist (§ 305 Abs. 1 BGB) und nicht als Individualabrede — Einordnung im Einzelfall zu prüfen; für Risikozuschläge § 41 VVG (Herabsetzung bei Wegfall gefahrerhöhender Umstände)	4.0
Obliegenheiten und Mitwirkungspflichten Phase leistung	Gelb	AVB Teil I § 9 Abs. 3, S. 10 „Der Versicherte hat sich auf Verlangen des Versicherers durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.“	Die Untersuchungsobliegenheit ist weit gefasst, die Rechtsfolgen sind jedoch abgestuft und knüpfen an Verschulden an. §§ 28, 31 VVG, § 9 MB/KK	3.0
Wartezeiten und Leistungsbeginn Phase wartezeit	Grün	AVB Teil I § 3 Abs. 3, S. 5 „Die Wartezeiten entfallen bei Vorlage einer ärztlichen Untersuchung.“	Ein Erlass der Wartezeiten ist bedingungsseitig vorgesehen und wurde ausgeübt. § 3 MB/KK	2.0
Kündigung, Ruhen und Fortführung Phase stoerung	Gelb	AVB Teil I § 13 Abs. 6, S. 13 „Auf Antrag kann das Versicherungsverhältnis für die Dauer eines Auslandsaufenthalts in eine Anwartschaftsversicherung umgestellt werden.“	Eine Anwartschaftsregelung besteht, allerdings nur für den Auslandsfall. Eine Ruhensvereinbarung bei wirtschaftlicher Notlage ist nicht geregelt; es verbleibt der gesetzliche Notlagentarif. Für Selbstständige ist dieser Punkt von besonderer Bedeutung. §§ 205, 206 VVG, § 193 Abs. 6 VVG	3.0
Auslandsschutz und Fortdauer Phase veraenderung	Grün	Tarifbedingungen Ziffer 8.1, S. 24 „Der Versicherungsschutz besteht weltweit; bei Aufenthalten von mehr als sechs Monaten ist eine Verlängerung vereinbar.“	Der Geltungsbereich ist weltweit, eine Verlängerung ist bedingungsseitig eröffnet. § 1 Abs. 4 MB/KK	2.0
Datenverarbeitung und Schweigepflichtentbindung Phase leistung	Gelb	Antragsformular Abschnitt E, Einwilligungserklärung „Ich willige ein, dass der Versicherer die zur Leistungsprüfung erforderlichen Gesundheitsdaten bei Ärzten und Krankenhäusern erhebt.“	Die Einwilligung ist zweckgebunden, jedoch nicht auf den Einzelfall bezogen ausgestaltet; ein Hinweis auf die einzelfallbezogene Erhebung nach § 213 VVG ist im Formular enthalten, im Bedingungswerk aber nicht wiederholt. § 213 VVG, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO	2.0
Beratungs- und Dokumentationsstandard Phase antrag	Grau	—	Eine Beratungsdokumentation zum Vertragsschluss wurde nicht vorgelegt. Es wird keine Bewertung vorgenommen; das Kriterium bleibt aus der Wertung und wird als Klärungsauftrag geführt. §§ 61, 62 VVG	3.0

Jede Bewertung ist mit wörtlicher Textstelle und Fundstelle belegt. Kriterien ohne Fundstelle werden als GRAU („nicht belegt“) geführt und gehen nicht in die Wertung ein. Rote Bewertungen sind mit Normzitat versehen.

Abschnitt G

Konsistenzprüfung Antrag / AVB

Gelb
Der Zeitbezug der Antragsfrage (fünf Jahre) und die Anzeigeobliegenheit der AVB („alle bekannten Umstände“) decken sich nicht vollständig.
Antragsformular Abschnitt C Frage 4; AVB Teil I § 9 Abs. 1
§§ 19, 21 VVG
Rot
Der im Nachtrag geregelte Leistungsausschluss ist im Antragsdokument nicht angelegt und wird dort nicht begründet; eine Überprüfungsmöglichkeit ist nicht vereinbart.
Versicherungsschein Nachtrag Nr. 2 Ziffer 3; Antragsformular Abschnitt C
§ 192 Abs. 1 VVG; § 307 Abs. 1 BGB nur bei vorformulierter Vertragsbedingung (§ 305 Abs. 1 BGB), Einordnung im Einzelfall zu prüfen; § 41 VVG für Risikozuschläge

Abschnitt H

Preis-Leistungs-Expertise

65.0

Leistungsscore

befriedigend

gewichtetes Mittel, 0–100

Gewertete Kriterien: 18 von 19 themenfeldübergreifenden Kriterien der Referenzfassung
Gewichtssumme: 62.30
Rote Befunde: 2
Grau (nicht belegt): 1
Hinweisbefunde: 0
Preis-Leistungs-Expertise: strukturell, prämienfrei (R9)

Rechenlogik: Leistungsscore = Summe (Ampelfaktor × Kriteriengewicht × Berufsgruppen-Modifikator) ÷ Summe (Kriteriengewicht × Berufsgruppen-Modifikator) × 100. Kriterien ohne Fundstelle bleiben vollständig aus Zähler und Nenner; sie verbessern den Score nicht; Hinweisbefunde fließen in die Gesamtwürdigung, nicht in die gewichtete Wertung ein. Die Preis-Leistungs-Expertise erfolgt in der Vorlage ausschließlich strukturell (Leistungsumfang, Selbstbeteiligung, Staffelwerte, Beitragsstabilitätsmechanik); Beitragswerte sind geburtsdatums- und stichtagsabhängig und bleiben der Einzelfallausfertigung mit tagesaktueller Berechnung vorbehalten (Regel R9).

Abschnitt I

Anbieter-Benchmark und bilanzielle Substanz

Kennzahlenspiegel im Vergleich zum Marktdurchschnitt des letzten belegten Berichtsjahres
Kennzahl	Geprüftes Unternehmen	Marktdurchschnitt	Abweichung	Einordnung
Eigenkapitalquote Anteil des Eigenkapitals am Geschäftsvolumen; dient dem Ausgleich kurzfristiger Verluste. Deutlich unterdurchschnittlicher Wert bei fallendem Mehrjahrestrend ist eigenständiger Prüfpunkt (C.3.4). §§ 89, 96 VAG	24,6 %GJ 2024	18,86 %belegt bis GJ 2024	+5,74 %	Grün höherer Wert günstiger Sicherheit
Nettoverzinsung Verzinsung der Kapitalanlagen; trägt die Alterungsrückstellung und ist für nachhaltige Beitragsstabilität maßgeblich. § 124 VAG	2,41 %GJ 2024	2,63 %belegt bis GJ 2024	-0,22 %	Gelb höherer Wert günstiger Unternehmenserfolg
RfB-Zuführungsquote Anteil, der der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugeführt wird – Basis künftiger beitragsentlastender Maßnahmen. Getrennt vom Entnahmeanteil auszuweisen. § 150 VAG, § 155 VAG	—	—Marktwert nachzufordern	—	Grau höherer Wert günstiger Sicherheit
RfB-Entnahmeanteil (Einmalbeiträge) Anteil der RfB-Entnahmen, der schwerpunktmäßig zur Milderung von Beitragserhöhungen verwendet wird. Dauerhaft hohe Entnahme bei sinkender Zuführung ist als Substanzverzehr gesondert zu würdigen. § 150 VAG	74,8 %GJ 2024	69,52 %belegt bis GJ 2024	+5,28 %	Grün höherer Wert günstiger Sicherheit
Schadenquote Anteil der Beitragseinnahmen, der unmittelbar in Versicherungsleistungen und Alterungsrückstellungen fließt. Einzelwerte sind gegen den Markttrend zu lesen. § 146 VAG	80,9 %GJ 2024	82,65 %belegt bis GJ 2024	-1,75 %	Gelb höherer Wert günstiger Erfolg/Leistung
Solvabilitätsquote Eigenmittelausstattung im Verhältnis zu den regulatorischen Solvenzkapitalanforderungen. §§ 89, 96 VAG	548 %GJ 2024	512,98 %belegt bis GJ 2024	+35,02 %	Grün höherer Wert günstiger Sicherheit
Versicherungsgeschäftliche Ergebnisquote Anteil der Jahresbeitragseinnahmen nach Abzug von Schaden- und Kostenaufwendungen; Grundlage der Überschussbeteiligung. § 150 VAG	8,1 %GJ 2024	6,72 %belegt bis GJ 2024	+1,38 %	Grün höherer Wert günstiger Unternehmenserfolg
Überschussverwendungsquote Anteil des wirtschaftlichen Gesamterfolgs, der an die Versicherten weitergegeben wird. § 150 VAG	92,4 %GJ 2024	89,59 %belegt bis GJ 2024	+2,81 %	Gelb höherer Wert günstiger Sicherheit/Fairness
Vorsorgequote Anteil der Bruttoeinnahmen, der in die Vorsorge für das Alter fließt (Zuführung Alterungsrückstellungen, erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, Verwendung nach § 12a Abs. 3 VAG). Reihen nur bis zum letzten belegten Berichtsjahr. § 12a Abs. 3 VAG, § 150 VAG	37,2 %GJ 2022	34,05 %belegt bis GJ 2022	+3,15 %	Grün höherer Wert günstiger Sicherheit
Marktanteil (verdiente Bruttobeiträge) Anteil des Versicherers am Gesamtmarkt; Kontextgröße für Bestandsstabilität und Quoten-Volatilität – kein Qualitätsurteil und für sich weder Auf- noch Abwertung. § 146 VAG	2,1 %GJ 2024	3,85 %belegt bis GJ 2024	-1,75 %	Gelb Kontextgröße — kein Qualitätsurteil Kontext

Datenstand Geschäftsjahr 2024 (fiktive Werte des Abnahmemusters); die Vorsorgequote ist quellseitig nur bis Geschäftsjahr 2022 belegt und wird nicht fortgeschrieben (Regel R4). Eigenkapital-, Solvabilitäts- und Überschussverwendungsquote liegen über dem Marktdurchschnitt, die Nettoverzinsung leicht darunter. Der Marktanteil ist reine Kontextgröße und begründet weder Auf- noch Abwertung. Der Marktwert der RfB-Zuführungsquote ist nicht belegt und wird als Auflage geführt, nicht geschätzt. Die bilanzielle Einordnung wird ausschließlich hier getrennt ausgewiesen und fließt nicht in den Leistungsscore ein. Die bilanzielle Substanz trägt das Leistungsversprechen; sie heilt die festgestellten Bedingungslücken nicht (§§ 89, 155 VAG).

Abschnitt J

Gesamtvotum und Handlungsempfehlung

Eingeschränkt empfehlungsfähig – rote Befunde sind vor Vertragsschluss bzw. Fortführung auszuräumen.

Rote Befunde

Stationäre Versorgung und Wahlleistungen
Die Mehrkostenklausel schränkt die freie Krankenhauswahl wirtschaftlich ein. Die Klausel knüpft an einen unbestimmten Maßstab („geeignet“) an, dessen Reichweite für den Versicherungsnehmer im Leistungsfall nicht vorhersehbar ist; sie führt bei planbaren Eingriffen in spezialisierten Häusern zu einer erheblichen Eigenbeteiligung.
§ 4 Abs. 4 MB/KK, § 17 KHEntgG, § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB (Transparenzgebot)
Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse
Der Leistungsausschluss ist unbefristet, ohne Begründung im Nachtrag dokumentiert und ohne Regelung zur späteren Überprüfung. Für die geprüfte Berufsgruppe mit körperlicher Beanspruchung betrifft der Ausschluss einen einschlägigen Hauptrisikobereich; das Kriterium wird berufsgruppensensitiv höher gewichtet.
§ 192 Abs. 1 VVG (Beschränkung des vertraglichen Leistungsumfangs durch besondere Vereinbarung); § 307 Abs. 1 BGB nur, soweit der Ausschluss als vorformulierte Vertragsbedingung einzuordnen ist (§ 305 Abs. 1 BGB) und nicht als Individualabrede — Einordnung im Einzelfall zu prüfen; für Risikozuschläge § 41 VVG (Herabsetzung bei Wegfall gefahrerhöhender Umstände)

Klärungsaufträge

— Beratungsdokumentation zum Vertragsschluss nachreichen (§§ 61, 62 VVG).
— Gesundheitserklärung zur Prüfung der Antrags-/AVB-Konsistenz nachreichen.
— Begründung und Überprüfungsmöglichkeit des Leistungsausschlusses beim Versicherer schriftlich anfordern.
— Aktuelle Standmitteilung mit Höhe der Alterungsrückstellung anfordern.

Aus der Wertung genommene Kriterien: Beratungs- und Dokumentationsstandard.

Empfehlungen

1. Streichung oder Befristung des unbefristeten Leistungsausschlusses beantragen; ersatzweise Risikozuschlag mit Wegfallprüfung; Überprüfungsantrag stellen; für einen Risikozuschlag besteht bei Wegfall der gefahrerhöhenden Umstände der Herabsetzungsanspruch nach § 41 VVG.
2. Tarifstufe mit Erstattung oberhalb der Regelhöchstsätze der GOÄ/GOZ prüfen (§ 204 VVG, ohne erneute Risikoprüfung für gleichartigen Schutz).
3. Wirtschaftliche Auswirkung der Mehrkostenklausel bei planbaren stationären Eingriffen beziffern und Alternativtarif gegenüberstellen.
4. Beitragsentlastungskomponente für die Leistungsphase im Alter kalkulieren.

Abschnitt K

Dokumentationsvermerk und Rechtshinweise

Anlass: Überprüfung eines bestehenden Vertrages auf Deckungslücken und Beitragsentwicklung. Prüfumfang: die unter Abschnitt C verzeichneten Unterlagen. Bewertungsmaßstab: Prüfkriterienkatalog der Referenzfassung mit Ampelsystematik und phasenbezogener Gewichtung.

Beitragsanpassung: Die Anpassungsklausel gibt den gesetzlichen Auslösefaktor wieder; die Prüfung der materiellen Wirksamkeit einzelner vergangener Anpassungen nach § 203 Abs. 2 VVG ist nicht Gegenstand dieser Stellungnahme und bedarf der Vorlage der Anpassungsmitteilungen samt Begründung.

Datenverarbeitung: Die eingereichten Unterlagen werden ausschließlich zur Erstellung dieser Stellungnahme verarbeitet und nach Abschluss der Auswertung gelöscht. Personenbezogene Angaben werden auf das gutachterlich Erforderliche begrenzt; es wird kein Klarname geführt.

Abgrenzung: Automatisierte gutachterliche Ersteinschätzung nach §§ 61, 62 VVG dokumentiert. Keine Rechtsberatung, keine Zusage einer Leistungspflicht des Versicherers. Verbindlich ist allein die unterzeichnete Fassung.

Abschnitt L

Freigabeprotokoll

Fachliche Prüfung durch: Muster, Versicherungsberater (§ 34d GewO)
Datum der Prüfung: 07.08.2026
Prüfentscheidung: freigegeben / überarbeitet / verworfen — im Muster: überarbeitet
Abweichungen vom KI-Entwurf: Zwei Befunde von ROT auf GELB korrigiert (Normzitat ergänzt), ein Befund als GRAU zurückgestellt.
Begründung: Fundstellen im Bedingungswerk belegen eine engere Auslegung; fehlende Anpassungsmitteilungen lassen keine Wertung zu (R4).
Unterschrift: _________________________ (Original in der Akte)

Die maschinellen Kontrollen K1–K9 nebst Datenlagen-Auflagen sind vor der Freigabe zu dokumentieren: zur Freigabeprüfung.

Pflichtangaben je Abschnitt

Formalkontrolle der Vorlage

AAktenzeichen nach Schema HVM-KV-JJJJ/NNNN · Referenzfassung des Mastergutachtens · Abgrenzung: gutachterliche Ersteinschätzung, keine Rechtsberatung
BKein Klarname · Berufsgruppe als Kategorie · Region ohne Anschrift
CBedarf aus der Mandantenangabe, nicht aus Annahmen · Risikoprofil (Berufsgruppe, Phase, Vorerkrankungslage) benennen · Angewandte Gewichtungsmodifikatoren offenlegen
DFehlende Unterlagen ausdrücklich benennen
ENicht dokumentierte Phasen als „nicht belegt“ führen
FBelegpflicht · Rechtszitierung bei roter Ampel
GJede Abweichung als eigener Befund
HOffenlegung der Rechenlogik · Hinweis bei fehlenden Beitragsdaten
IDatenstand je Kennzahl · Datenlücken ausweisen
JKein zustimmendes Votum bei mehr als zwei roten Befunden in tragenden Kriterien
KVollständiger Dokumentationsvermerk als Voraussetzung des Votums
LFachliche Prüfung durch / Datum · Prüfentscheidung: freigegeben, überarbeitet oder verworfen · Abweichungen vom KI-Entwurf mit Begründung · Unterschrift des verantwortlichen Versicherungsberaters

Mapping der 14 Pflichtinhalte

Rahmenwerk → Gliederung A bis L

1Kopfbogen und AuftragsrahmenA
2Stammdaten (pseudonymisiert, Geburtsjahr)B
3Mandantenbedarf und RisikoprofilC
4Unterlagenverzeichnis und DatenstandD
5Phasenbezogene PrüfungE
6Kriterienmatrix mit Ampelbewertung (GRÜN/GELB/ROT/GRAU)F
7Konsistenzprüfung Antrag / AVBG
8Preis-Leistungs-ExpertiseH
9Anbieter-Benchmark und bilanzielle SubstanzI
10Gesamtvotum und HandlungsempfehlungJ
11Klärungsaufträge und AuflagenJ (Unterabschnitt)
12Dokumentationsvermerk und RechtshinweiseK
13Freigabeprotokoll der menschlichen FachfreigabeL
14Verbindliche Schlussklausel (Entwurfsstatus)Dokumentende

Dieses Dokument wurde mit technischer Unterstützung erstellt und ist ein Entwurf für die persönliche fachliche Prüfung. Tatsachenfeststellungen sind anhand der jeweils benannten Quellen zu verifizieren. Eine abschließende Beratungs-, Rechts- oder Handlungsempfehlung erfolgt ausschließlich nach dokumentierter Prüfung und Freigabe durch den verantwortlichen Versicherungsberater.

Fachbeitrag · Kostenentwicklung

Fast 40 Milliarden Euro Leistungen: Was hinter dem Kostenschub steckt

Warum eine einzelne Beitragsanpassung kein Qualitätsurteil über den Tarif ist: die Leistungsausgaben der Branche und ihre Kostentreiber im Berichtsjahr 2024.

Kostenentwicklung nachlesen